Tratamiento ante el VPH y sus lesiones, en el humano Saltar al contenido

Tratamiento ante el VPH

16 octubre, 2017
tratamiento ante el VPH y sus lesiones

Para hablar de un tratamiento ante el VPH, comenzaremos diciendo que  debemos reconocer las lesiones que produce esa familia viral. Una forma de lesión comun son las llamadas “excrecencias”.

Es bueno tener presente,  el objetivo primordial del tratamiento ante el VPH.

Si no pudimos hacer la prevención, no podremos eliminar al virus.

El tratamiento ante el VPH es el tratamiento de las lesiones que produce.

Lo que hasta ahora, el ser humano y su estado inmunólógico no evite o controle, deja el camino libre, para que el gérmen produzca alguna enfermedad.

Formas de Presentación de las lesiones por VPHpapiloma

En: 1) piel y mucosas del area anogenital. 2) piel no genital o, como 3) displasia verrugosa de base eritematosa.

Condiloma plano-verrugoso-acuminado-coliflor.

Ubicación anogenital mujer u hombre. Sin dolor, confluente, picazón, sangrado, se irrita con la ropa. Masa en vulva, perianal, periclitoris. Puede haber fístulas, abscesos, invasión local. Obstrucción uretral

Condiloma gigante, variante maligno o tumor de Buschke-Löwenstein.

Lesión intraepitelial cervical y cáncer genital (cérvix uterino, vulva, vagina, pene).  Dispareunia,dolor pélvico, sangrado espontáneo o durante las relaciones sexuales

Anal cancer. Sangrado, masa, atribuible a hemorroides

El 50% del varón homosexual, con carcinoma anal, tiene historia de verruga anorrectal.

Pero solo el 20%, si varon no es homosexual o es una mujer, y desarrollan dicho cáncer (SCC)

Verruga anogenital en la infancia, se pensará en abuso sexual

Mucosa no genital:

Narinas, boca, laringe, conjuntiva.

Enfermedad de Heck o hiperplasia epitelial focal en mucosa oral VPH 13/32, con predilección familiar.

Papiloma respiratorio. Ronquera crónica, puede teer un período de latencia variable desde los 3 hasta los 20 años. Se diagnostican 2 mil nuevos casos anuales en USA. No es una indicación de cesárea y tampoco se ha demostrado que tal procedimiento sea protectivo.

Carcinoma de cavidad bucal, orofaringe, laringe, esófago.

Lesión cutánea no genital.

Autolimitadas, dolor por presión local.En ocasiones ese punto central oscuro, corresponde a un vaso central trombosado, que también es característico.

Verruga plantar, problemas del apoyo plantar. Pueden vivir en las plantillas.

Verruga vulgar, autoinoculation digital, en beso. En menor de 5 años, regresión en 2, sin tratamiento o con inmunomoduladores.

Eritrodisplasia verrugosa

En todos los casos , se deben considerar sus aspectos cosmético, funcional, social y el manejo cultural de la culpa y ansiedad que conlleva, su diagnóstico y tratamiento.

¿Qué debe explorarse durante el examen médico especializado?

Se debe revisar labios, clítoris, introito vaginal, meato uretral, horquilla vulvar, vagina, cuello uterino. Exploracion del surco balanoprepucial, glande, prepucio, eje del pene y piel escrotal.. Y en ambos sexos, periné, región anal y perianal.https://testigotemporal.com

Y debemos recordar que, si una mujer porta una lesión cervical de alto grado, aumenta su riesgo por 4 de portar también una lesión anal y por 5, en ubicación vulvovaginal.

¿Cómo se subclasifican las infecciones por VPH, en las membranas mucosas o cercanía del epitelio húmedo?

  1. latentes (90% de los casos). Paciente joven, infección transitoria-reversible. Solo ADN-VPH test positivo.De 3 a 20 meses.
  2. subclínico. Luego de acido acético 3-5% e inspección magnificada, se logra evidenciar la lesión por la presencia viral.
  3. sintomático.Lesiones, excrecencias. Verrugas genitales o condiloma acuminado.  Transmisión por contacto sexual. 2/3 con pareja infectada desarrolla verruga genital, incubación de 3 sem a 8 meses.  También se puede mostrar como una pápula lisa, induración, queratosis, lesión tipo rosa, tipo coliflor, tipo cresta de gallo.
  4. lesión intraepitelial

Consideraciones especiales:

  • Virus que causa verruga de piel no infecta epitelio húmedo y viceversa.
  • No es una infección citolítica. Las partículas virales son liberadas por la degeneración de células descamadas. Generan mínima inflamación reactiva.
  • Puede sobrevivir meses y a bajas temperaturas, sin huésped. El mejor ejemplo: la verruga plantar, que puede extenderse,  en las plantillas que lleva el calzado.
  • Al microscopio, la replicación viral oncogénica, siempre causa atipia nuclear. Y altera la diferenciación celular. Esto no ocurre, si hay un VPH no oncogénico.
  • El VPH incorpora su ADN , al núcleo celular de la capa basal epitelial. En su ascenso a la superficie, modifica su forma, genera un halo claro alrdedor de un núcleo que se arrugacomo una pasa. Y termina descamándose junto con los queatinocitos aplanados superficiales.
  • Lo señalado, explica la base de la citología ginecológica y su utilidad. Pero también, en parte, explica la recurrencia con el tratamiento ante el VPH, si no eliminó esa capa basal infectada.
  • Y, dentro de las interacciones VPH de alto riesgo, sus proteínas E6/E7 y el ser humano. Se ha demostrado que las proteinas humanas, p53 y Rb, quedan inactivadas frente a las proteinas virales y no pueden suprimir el desarrollo tumoral. O sea, que el mismo virus, provee su  sobrevivencia, anulando uno de nuestros sistemas de defensa..

Simultaneamente se ha podido estudiar, por qué en algunas personas los mismos virus pueden ser más agresivos. Y se estabeció una pequeñalista de cofactores, adyuvantes en la oncogénesis viral.

Tabaco. Carcinógenos del tabaco se hallan en el mucus cervical, y otorga una mayor riesgo de NIC y carcinoma

Uso de Anovulatorios por más de 5 años, aumenta riesgo de desarrollar carcinoma cervical.  Dicho riesgo se anula, si ha sido usado el ACO por menos de 5 años. Y se ha visto reducido el riesgo, si su uso se suspendió

La exposición a loa rayos UV-B.

Estados de inmunosupresión. Gestación. Diabetes mellitus. Trasplantados. VIH.

Asociación entre déficit de folato y la carcinogénesis precoz del cérvix . Se establece que si existe un sitio frágil en nuestros cromosomas, como consecuencia del déficit del folato, el ADN viral se incorpora con facilidad.Estableciendo la ruta de la transformación maligna

Antes de llegar al apartado del tratamiento ante el VPH, y las lesiones que produce, debemos asegurar el diagnóstico.

¿Cuándo se recomienda la toma de una biopsia?personalizacion

  1. Duda diagnóstica.
  2. Situación donde hay incongruencia entre los hallazgos de un Pap, ADN-VPH, äcido acético y/o colposcopia
  3. Se debe considerar que un 10% de lesiones de alto grado ocultan NIC2-3- Carcinoma. Igualmente recordar que una citología Pap:NIC2 subclinico, suele hacer regresión.
  4. Lesión que no responde al tratamiento o ha mostrado un rápido crecimiento.
  5. Menopáusica con displasia vulvar y lesión genital externa.
  6. Verruga perianal HIV positivo. Estados de inmunosupresión.

TRATAMIENTO ANTE EL VPH

MANEJO MÉDICO (1),como tratamiento ante el VPH y sus lesiones.

A) INMUNOMODULADORES

Imiquimod- Interferon.

Indicación: Para pacientes con verruga anogenital externa, o en condiloma acuminado

Imiquimod. (Aldara, Zyclara).

Derivado imidazoquinolinamina. Sin efecto antiviral in vitro.

Mecanismos: Induce a los macrófagos que liberen citokinas como interleukina 2 (IL-2), interferon alfa y gamma.

Activa la producción del  factor necrosis tumoral (FTN) e interleukinas (IL 1-6-8)

Uso: aplicar en crema al 5%, por 3 semanas con máximo de 16, antes de acostarse. Lavar luego de 8 horas, con agua tibia y jabón, quitando producto residual.

Eficacia: 50% de las verrugas genitales. Mejor en mujeres

Recurrencia: hasta el 23%, en 6 meses..

Contras: irrita la piel. No es barato y algunos seguros no lo cubren.

Interferon alfa. Recreación con tecnología de ADN recombinante.

Uso tópico,intralesional y sistémico. Inmunomodulador y antiviral.

Aguja 30 gauge, intralesional. En el centro y en ángulo como en la prueba del PPD. Se administran 3millones de UI 3 veces por semana por 3 semanas.

Eficacia: 45% en verruga genital (1-2meses de tratamiento).

Recurre 21%.

Contras:  sintomas como de gripe, fatiga, dolor corporal y no debe usarse en gestantes. Vigilar leucocitos, plaquetas y pruebas hepáticas.

Interferon alfa-n3 (Alferon N). En caso de refractariedad ante otras terapias,como podofilina, cirugia, laser, crio

Interferon alfa-2b (Intron A). Supresión tumoral, activación macrofágica, incrementa citotoxicidad de linfocitos.

MANEJO MEDICO (2), como tratamiento ante el VPH y sus lesiones.

B) CITOTOXICOS.

ANTIPROLIFERANTE: Podofilox, podofilina, 5-FU
QUERATOLITICO: Ácido salicílico, tri (TCA) y bicloroacético(BCA).
SINECATINAS

Podofilox (condylox)
Antimitotico sintetico o a partir de resina de podofilina.

Gel o solución al 0,5%. Se aplica 2 veces al día por 3 días seguidos y se repite al mes.

No superar 10cm2 de tejido verrugoso y hasta 0,5 ml por día de la solución..

Contras: No usar en  gestante. Puede causar necrosis.

Podophyllin (podocon-25). No se dispensa a pacientes.

Resina derivada de  May apple. Contiene podofilotoxina, citotóxico, bloquea mitosis en metafase.

Aplicación medica, semanal por 6 semanas.0,5ml por aplicación. Limpieza previa del área, evitar contacto con tejido sano. Se deja secar 35 minutos y se re-aplica en 1-4 horas. Se remueve con alcohol o agua y jabón.

Contras: No usar en gestante. Puede ulcerar,doler, y su absorción puede ser neurotóxica.

5-Fluorouracilo (efudex, carac, fluoroplex)- crema al 5%
Bloquea metilación del ácido deoxiridilico e inhibe la timidilato sintetasa,( interfiriendo la síntesis de ADN y ARN,  al fallar la timidina). Falla crecimiento y causa muerte celular.

1-3 veces por semana. Limpiar área de aplicación, evitar y proteger tejido sano. Se deja secar.y se limpia en 3-10 horas.

Uso limitado, provoca dolor, quemadura y ulcera. Eritema, vesícula, descamación, erosión, reepitelización. No aprobado por FDA para tratar las verrugas.

QUERATOLITICOS

TCA y BCA

Cauterización química ácida. Muchos médicos la usan al 25-50% de concentración, pero también entre 80-90%.

Se usa en lesiones de vulva, vagina, en gestante y en verrugas cutáneas no genitales.

Se protege la piel alrededor con petrolato. sana en 7-10 dias. Menor erosión que la cirugía (crio, láser, electrocauterio). Al secar se remuevee con bicarbonato o un ácido suave. terminan descamando.

Aplicación semanal por 4-6sem Dolor, como quemada al contacto con piel sana.

La eficacia es incompleta, y tiene alta recurrencia

Ácido salicílico.

Disuelve la sustancia que sirve de cemento intercelular epitelial y causa descamación.

No afecta la estructura de una epidermis viable. Muy útil en verrugas cutáneas como la plantar. Se recomienda lavar, remojar en agua tibia por 5 minutos, secar y aplicar el tratamiento.

Sinecatequina (veregen)

A partir de hojas de té verde. Con actividad antioxidante

Es untable, al 15%, 3 veces por semana y hasta 16 semanas de tratamiento

Respuesta 57% ante verrugas anogenitales. recurrencia 5%. Puede causar eritema,prurito,dolor. Es más barata que imiquimod. Se ha indicado para inmunocomprometidos.

MANEJO QUIRÚRGICO, como tratamiento ante el VPH y sus lesiones.

C) CIRUGIA.

Indicación.

Gran lesión, tejido macerado, infección local, gran área afecta, gran volumen total de lesión, ubicación anatómica, enfermedad refractaria, malignidad.

Con la cirugia hay recurrencia en 25% y en tratamiento no quirúrgico, 55%. Tener en cuenta que los virus invade, se alojan y se multiplican quedando en fase latente, en la capa basal del epitelio invadido.

personalizacion

  • Excisión.  Con escalpelo, tijera, cureta. Anestesia infiltrativa local o regional, seguido de medidas de antisepsia y empleo de hemostáticos (nitrato de plata, sutura). Un solo procedimiento. Pequeñas lesiones, en consultorio. Entre 35-70% desaparecen.
  • Ablación. Criocirugía. Electrodesecación-LEEP. , Láser CO2. Cavitron Ultrasonic Surgical Aspiration (CUSA). Cirugia de Mohs. De 3 a 6 sesiones antes de definir nueva terapia.

CRIOCIRUGIAtratamiento ante el VPH

No suele requerir anestesia. Aplicadores de nitrógeno líquido, a través de probeta, aplicador con algodón o espuma y, en spray.

De deja por 30 segundos luego de alcanzar los 5 cm del frente de congelación (piel blanca). A repetir entre 2-4 semanas y hasta por 6-12 semanas. Entre 60-80% eficacia, valorar en 3 meses. Recurre 20% similar que con electrocirugia.

Congela el agua intracelular, destrucccion celular.

Puede causar: exhudado, disconfort, el tejido se necrosa y ulcera. Pequeño riesgo de infección, sangrado, irregularidad de cicatrización, alteraciones de pigmentación, parestesias, alopecia.

Usos: paciente con verruga cutánea simple, NIC 1. Lesiones ubicadas en pene, vulva. Incluye a gestante, con condiloma vulvar refractario al TCA.

Electrocirugia, electrodesecación, electrofulguración. Cortar y coagular.

Requiere de anestesia local para el procedimiento. Y de narcóticos en el postoperatorio.

Se emplea una aguja bipolar o en asa (LEEP).

Hay un cuido específico para este tipo de terapia, que el humo que se difunde, no debe inhalarse, pues contiene ADN viral contaminante.

Bajo esta técnica, recurren en  el 20% de los casos, siendo el doble, cuando se usa un tratamiento médicamentoso como la podofilina.

Cirugía láser

Requiere de anestesia general o raquídea.  y     narcóticos en el postoperatorio.

Produce vaporización de la lesión.  Suele emplearse láser de CO2.Evite inhalar el humo. Se debe diferenciar los tipos de láser y escoger el adecuado, junto con las protecciones necesarias.

El cálculo de la potencia se consigue al dividir el número de watts, por el área  (cm2) a tratar.

Se ha dejado su uso, para lesiones refractarias; ubicación periuretral o vaginal. Y en gestante, que no responda a la terapia con TCA

Rangos de curación de 50 a 90%.

Puede ocasionar alteraciones de pigmentación, anomalía de cicatrización. Una infección, sería una eventualidad.

Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator- CUSA.

Este dispositivo genera una frecuencia sónica, algo menor que la producida por una ecografía diagnóstica.

La vibración sónica es termogenicamente activa,  crea calor y, posteriormente, histólisis.

Esta técnica permite la remoción epitelial, sin haber causado daño al tejido subyacente.

Su uso puede ocasionar: vulvodinia, hiperestesia, y alteraciones de cicatrización.

.Cirugía de Mohs.

Es aplicable en un paciente, con una lesión maligna conocida.

Se ha visto de utilidad en el carcinoma verrugoso.

Es un tipo de cirugía, cuya técnica se conoce bien, por el manejo de los melanomas superficiales.

Se logra conjugar la experiencia del cirujano dermatológico con el dermopatólogo, y de esa forma se preserva un tejido sano, mientras se erradica la lesión tumoral.

Casos especiales: Embarazada

Las lesiones virales, aceleran su ritmo de crecimiento durante la gestación, dadas las características hormonales e inmunológicas, en la mujer embarazada.

Opciones de tratamiento ante el VPH, en la embarazada.

El tipo de terapia que se indica, es el uso de queratolíticos o de la criocirugía,

Se proscribe el uso de Interferon, podofilina o 5-fluorouracilo.

Hago la observación, sobre una posible instancia de transmisión vertical viral, desde la ruptura del saco amniótico, durante el trabajo de parto.

 Recomendaciones para los pacientes que ya recibieron tratamiento ante el VPHtratamiento ante el VPH

  1. La abstinencia sexual, durante una semana
  2. Pueden existir molestias adicionales por la zona tratada. Por ejemplo, puede haber disuria en lesiones periuretrales.
  3. Se logra analgesia, con la aplicación de baños de asiento.
  4. Mantener area genital seca y emplear secador de pelo.
  5. Uso de ropa íntima, de algodón

http://emedicine.medscape.com/article/219110-medication#6

En el próximo post, el tema a desarrollar será: las lesiones intraepiteliales del cuello uterino  y su tratamiento

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